许多患者在进行血液透析（HD）时会出现出血并发症。尽管这些事件在临床上可能与拔出透析针后的长时间出血一样良性，但它们仍然会对患者产生重大影响，患者可能会因为坐了半个多小时等待凝血而错过回家的巴士。另一方面，出血可能危及生命，如脑出血。肝素在透析过程中经常使用，以防止凝血，实现高效透析。最近的实践文章在里面美国肾脏疾病杂志讨论肝素在透析装置中的使用。来自斯坦福大学的Jenny Shen博士（JS）是本手稿的通讯作者，与eAJKD博客编辑Kenar Jhaveri（eAJKD）讨论了这一重要话题。伟德国际注册送25

eAJKD:是什么促使你研究这个课题?

JS：在美国，血液透析期间使用普通肝素几乎是普遍的。由于大多数患者每周多次接触这种抗凝剂，我们想知道这种药物是否会增加他们的出血风险。令我们惊讶的是，在我们绝大多数患者接触的HD中，没有关于抗凝剂使用的国家指南。因此，这引起了人们对探索这一领域的兴趣。

eAJKD:与美国不同的是，欧洲已经发布了欧洲最佳实践作为慢性HD肝素管理指南。你认为美国透析单位应该有类似的指南吗？

JS：国家指导方针会有所帮助。许多单位在从头开始开发自己的协议时，正在重新发明轮子。制定参考剂量计划将有助于标准化程序，从而提高患者安全性。一方面，如果在所有单位使用类似的药物，各种类型的医生、护士和技术人员在处方和给药时不太可能犯危险的错误。此外，制定一个标准方案将简化对普通肝素（UFH）安全性的研究。然而，由于我们目前没有高水平的证据作为指导方针的基础，因此需要进一步的研究。在我们的综述中，对于标准透析时间约为4小时的患者，我们建议初始剂量为25 IU/kg，然后持续输注1000 IU/hr，在透析结束前30-60分钟停止。如果患者在常规情况下需要15分钟以上才能在针穿刺部位凝血，尽管采用了正确的针插入技术，维持输液剂量应降低至500 IU/hr。如果拔出针头后的长时间出血没有随着维持剂量的减少而改善，则可能需要消除UFH。相反，如果体外循环在运行期间发生凝块，且医生排除了血管通路和透析器设备是原因，则UFH输注率应增加500 IU/hr。这些建议是基于意见的，因为没有数据支持一个特定的给药计划而不是另一个。

eAJKD:您是否觉得HD患者胃肠道出血的风险增加？

JS:对于一般病人来说，风险的增加是最小的，而且提供可靠的透析回路抗凝的好处超过了风险的增加。对于那些容易出现消化道出血的患者，例如那些正在服用多种抗血小板和抗凝药物的患者，他们的医生谨慎的处方习惯减轻了增加的风险，他们可能会给这些患者开低剂量的肝素。

eAJKD:“不使用肝素会增加液体过载的几率”。有证据证明这一说法吗？

JS众所周知，无抗凝血HD比标准HD有更高的透析循环的凝血率，这往往排除了足够的体积去除。然而，这些研究很少监测超滤率和目标作为结果。所以，这个说法是基于临床实践而不是证据。

eAJKD:你能详细说明肝素导致甘油三酯血症的机制吗？是否进行了比较接受肝素治疗的慢性血液透析患者与接受无肝素治疗的患者的甘油三酯水平比较？

JS:脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein lipase, LPL)是一种降解甘油三酯的酶，但通常与血管内皮结合。当使用未分离的肝素时，它会导致LPL被排出并进入循环，最终被肝脏代谢。这减少了LPL的储存，使甘油三酯水平上升。虽然有许多研究比较了UFH和低分子肝素(LMWH)，但最近没有研究比较接受肝素治疗和不接受肝素治疗的患者的TG水平。

eAJKD:你认为如果ESRD患者每周三次每小时进行抗凝治疗，他们入院时是否也需要标准的DVT预防肝素？

JS：与所有医疗护理一样，这取决于患者。如果患者血栓形成的风险较低（定义见ACCP第9版指南)，用肝素预防深静脉血栓可能是可以避免的。不幸的是，大多数住院的病人病情危重，并有多种血栓形成的危险因素。最重要的是要记住，如果使用抗凝剂，UFH应该使用低分子肝素，因为它可以可靠地用鱼精蛋白逆转。

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