PD或HD：我们采取哪条路？

“跟随黄砖路”

发表于2018年2月19日经过ajkdblog.在评论//3评论

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ardisd / 123RF

照片：ARDISD / 123RF.

伟大的美国人诗人，罗伯特弗罗斯特写道：

“两条道路在木头上分歧

和我

我拿下了不少旅行的人

这已经取得了所有的差异“

在终末期肾病（ESRD）的世界中，腹膜透析是少走的路。但这两条路都有区别吗？虽然血液透析（HD）和腹膜透析（PD）都是被广泛接受和使用的肾脏替代治疗（RRT）方法，但它们在许多方面都存在差异，我们难道不期望除了生活方式之外的结果益处吗？HD有效，但严重间歇（约12小时/周），而PD无效，但轻度持续（连续非卧床PD为168小时/周）。因此，在接受HD治疗的患者中，尿毒症毒素和体液平衡在一周内发生显著变化，而接受PD治疗的患者处于相对稳定的状态。HD使用静水压去除液体，而PD使用渗透压和胀亡压来实现该目标。HD膜是合成的，而PD膜是生物的。不同的治疗方法对残余肾功能的保留有显著差异。这两种疗法都有独特的并发症，与透析机制本身有关，如腹膜透析引起的腹膜炎和体重增加或血液透析引起的血液感染。

患者选择RRT通常不是基于这些医学问题，而是在生活方式决定，随着两种方式通常作为医学相等地呈现。这种选择可以对生活质量产生重大影响，因为HD通常在门诊中心完成，而PD是基于家庭的疗法。对于一些患者，“金窝银窝不如自己家里的狗窝，”对于其他人来说，透析“24/7”的思想太令人生畏，甚至考虑。为了本评论的作用，不会讨论肾移植作为大多数患者以及家庭高清的首选RRT选项。

Pd和HD都具有清洁毒素的血液，标准化血液电解质浓度和去除细胞外体积的最终目标。他们都做得很好。但是因为这些RRT疗法如此不同，这是否转化为影响患者结果，特别是死亡率的差异？我们可以作为医生告诉我们的患者，无论是道路都很好吗？这些是已经被问到的问题，因为这两个疗法在20世纪70年代都有更多可用。

在我们看看比较HD和PD患者生存的数据之前，让我们考虑一般已知的一些因素，以至于一般地影响ESRD发病率和死亡率。

PO4：血清PO4水平与ESRD患者的生存率呈负相关。然而，目前尚不清楚患者的PO4水平本身是否有害，或者它是否仅仅是可能影响ESRD死亡率的某些其他因素的标志物（例如其他尿毒症毒素水平、残余肾功能量或死亡率）FGF23相关的心血管疾病）。据报道，PO4对照在PD上维持的患者更好，但实际上是PO4水平的时间PD高于FGF23的水平。
血清白蛋白：ESRD患者的血清白蛋白水平是一个生存的强烈预测因素，最有可能反映患者的营养状况，也可以作为广义炎症的标志物。白蛋白水平平均PD略低但是，这些轻度差异可能代表透析液和与程序本身相关的蛋白质摄入量的损失，并且在高清中可能没有对死亡率的相同预测值。
充足性：我记得当我训练的时候，在有任何KT / v测量之前，透析型方式和通过患者的面包和肌酐估计的充分率，PD在预防尿毒症神经病变和心包炎方面被认为是优越的。显然，避免那些尿毒症并发症作为基准，将使酒吧非常低，并且当今标准可能被认为是“不足”的高清和PD处方。这血清和Ademex.试验分别为高清和PD提供了充分性的指导方针。然而，随着HD的间歇性并且PD连续，直接KT / V比较根本无法制造。这峰值集中假设允许更直接比较HD和PD之间基于KT / V的充分性。但是，使用这种方法，每周PD KT / v的当前建议与“不足”单池HD KT / v相符，只有0.95。
细胞外体积：左心室肥大（LVH）是ESRD心血管死亡的预测因子，与流体过载有显着相关。HD具有夸张的预处理量过载状态，特别容易受到LVH以及随着液体在处理期间迅速除去的心脏病。这可能表明PD将与较少的LVH（和心血管死亡）相关联。然而，与LVH似乎一样，相反是真的在pd比hd更常见。
红细胞刺激剂（ESAs）和贫血：ESA抵抗与死亡率增加有关，但这可能再次反映了患者的总体健康和炎症，而不是贫血本身的任何特定情况。据报道，PD患者需要ESA不经常与HD相比，ESA的平均剂量更低。目前尚不清楚这是否有任何临床意义。

将PD与HD进行比较的问题是RRT选择中存在重大选择偏差，因为患者的偶数选择不是随机的，这一点基本上是不可能克服的。PD患者往往更年轻，更有可能被雇用，更加独立。然而，对于一些医疗和社会原因，许多患者只是对PD的“候选人”，而高清的情况很少。唯一的那个学习试图将新的ESRD患者随机化为PD或HD失败，因为患者偏好阻止了研究会议招聘目标。

回顾性地比较PD和HD之间的死亡率的尝试已经报告了可变结果。当2004年进行比较时使用注册表数据，年轻患者和无糖尿病或充血性心力衰竭（CHF）的患者似乎从PD中获益；然而，这一效应在前2年更为明显，而老年糖尿病或CHF患者在PD中的表现并不好6337分析配对患者来自2003年引发透析的98,875名成年人的患者发现，PD的总体意图低于HD上的匹配患者的8％。一种2011年报告使用类似规模的队列，发现基于模态没有生存优势，但发现PD的存活率更大，与在其研究期间的HD的存活率提高（1996-2004）。

这些比较的一个局限性是，即使您将PD患者与HD患者匹配，以克服与他们的RRT选择相关的非随机偏差，您也假设与PD患者匹配的HD患者是PD“候选者”（反之亦然）首先，不符合PD条件的患者通常不如符合条件的患者健康，这可能会使关于这两种RRT方法的生存率的任何结论产生偏差。

克服这种限制，在最近发表的一项研究中ajkd.那Wong等人仅使用患者比较PD和HD患者存活有资格获得两种方式。从2,032次入射eSRD患者的原始队列（1,579 HD，453 PD）开始，PD在520天的中位随访中具有显着的存活优势，危险比（HR）为死亡PD V HD 0.6（95％CI，0.42-0.86）。然而，由于医疗条件或社会限制，约有三分之一的HD患者永远不会成为PD候选人。只有少数PD患者同样不被认为是HD的候选者。这偏向于PD的生存。

剔除这些不合格的受试者后，留下了一个“合格”队列，包括926名HD事件患者和450名PD事件患者，他们的平均随访时间为547天。作者还观察了那些仅作为门诊患者开始RRT的患者（874名患者：465名HD，409名PD）。死亡的HR为1.08（95%CI，0.82-1.42）合格队列总数的1.19（95%可信区间，0.86-1.65）（基于每1000患者天的死亡人数）对于符合门诊条件的队列。有趣的是，在所有队列中，基线检查时PD患者的血清白蛋白和血红蛋白水平较高，CHF和脑血管疾病较少。然而，这些可能影响生存率的协变量因素使用Cox回归进行了调整。他们得出的结论是，当仅观察患者时符合PD和HD的条件，两种治疗的患者存活率相似。

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除了群组大小明显小于以前的usrds注册表数据集的报告，似乎很少有局限性。本研究中的中位后续行动约为1.5岁，更长的时间可能会在这一主题上进一步阐明。截至2012年，加拿大在PD上有18.3％的eSRD患者，而美国的7％则为7％。我们的北方邻国一直是腹膜透析研究的领导者，但这些数据对美国尤为重要，因为ESRD赞成家庭疗法的Medicare报销的最新变化。

当我们考虑除了生活方式偏好以外的因素时，Wong的调查结果在我们的RRT建议中引导我们？当你的CKD患者在路上驶入该RRT叉子时，哪个方向应该你建议他们采取？这些数据增加了信心少人上路（PD）和道路更多的旅行（HD）具有等同的患者存活。在这方面，我相信稻草人的建议到了她应该在黄砖路上拍摄的多萝西说：

多萝西：现在我们走哪条路？
稻草人：原谅我，这种方式是一种非常好的方式。
多萝西：谁说的？
多萝西：不要傻，托托。稻草人不说话。
稻草人：这也很愉快。
多萝西：那很好笑。他不是指着另一种方式吗？
稻草人：当然，有些人是双向的。