血压低,肌酐高?不用担心!

除非你一直躲在暗礁之下,否则过去几个月的重大新闻就是一项名为收缩压干预试验(冲刺)它在心脏病学、肾病学和初级保健领域的影响。这是世界上最著名的肾病故事2015,以及#NephJC小组对主要试验本身进行了广泛的讨论。这次审判影响了法庭澳大利亚人加拿大指南,以及最近的美国心脏病学院/美国心脏协会高血压指南.但SPRINT仍然存在争议,并没有得到普遍接受。的欧洲美国心脏病学会美国家庭医生协会和美国医师学会是否都提出了增加的担忧的不利影响随着收益的增加。

这一切与肾科医生有什么关系?我们从疯狂中知道(尽管韦德国际官网网址# BlueRibbonFail)在慢性肾脏病(CKD)中,高血压对患者的影响更大心血管病肾脏进展. 在主要SPRINT人群中观察到的全因死亡率和心血管结局的益处也在CKD组(约2600例患者,比以往任何CKD高血压试验都大)。

但是,随着血压的急剧下降,不良事件的增加会使很多人感到兴奋吗?这些不良事件在我们的大致范围内是正确的:更多电解质异常和更多急性肾损伤(AKI)。提高存活率是件好事(治疗需要90例),但肯定更多的AKI是需要探索的东西,而且现在罗科和他的同事们为我们提供用于此目的的优秀粒度数据。

即使是轻微的AKI也会导致不良后果

以前的教条认为,肾功能的一些小幅度下降(任意定为25-30%),特别是在肾素-血管紧张素系统阻断后,实际上是有益的。这一切都被来自这个古老国家的一项细致研究所打破,该研究表明任何高度在这些药物开始使用后,肌酐的长期死亡率较高。随着SPRINT人群中CKD和高龄人群(年龄> 75岁)的增加,AKI事件已经成为降低血压的重要因素。此外,大约四分之三的患者接受肾素-血管紧张素阻断剂治疗,超过一半的患者接受强效利尿剂(氯噻酮)治疗,理论上,如果体积出现问题,这将使他们面临更高的AKI风险。这里的AKI的定义略有修改KDIGO仅根据肌酐变化将标准(考虑到尿量不可用)分为三个阶段。裁决是由一个盲目的安全小组进行的。

那么SPRINT报告了什么?请记住,CKD和老年人在这一人群中都有很好的代表性。288例患者报告了348例AKI事件:强化对照组179例,对照组109例。在3.2年的随访中,主要SPRINT试验报告的死亡率差异(对照组减少65例死亡)理论上应该超过AKI的增加(强化组增加70例AKI患者)。

此外,这些AKI事件中有多少最终需要临时透析的艰难结果?在9361名参与者中,有14名(0.15%)完全不受欢迎。强化组和对照组的透析需求差异分别为8例和6例。其中大多数是由于容量消耗和/或低血压引起的,大部分是可逆的(只有5名患者发生ESKD:强化组2名,标准组3名)。

Rocco et al, AJKD © National Kidney Foundation.

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在AKI事件期间和之后,按治疗组分层的参与者和基线时CKD是否存在的肾脏功能变化从表3Rocco等人AJKD©国家肾脏基金会。

最后,在多变量分析中,除了在强化对照组,黑人、男性、老年人、高心血管疾病患者与高AKI风险相关。

Rocco et al, AJKD © National Kidney Foundation.

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AKI发展时间的多变量预测。从表4Rocco等人美国国家肾脏基金会。

泥泞的结论

AKI的发作一直被证明与不良预后有关,但在SPRINT中,结论并不十分明确。尽管经历AKI的患者在SPRINT的主要死亡结局中确实存在较高的风险,但强化组的患者在AKI事件发生率较高的情况下,全因死亡率有所改善。如果你有更少的“缓冲”来处理AKI侮辱,那么你的整体结果将会更差,这似乎是合理的,但在SPRINT中没有eGFR的长期损失是令人放心的。

始终记住在SPRINT中研究过的人:>50岁心血管风险高。因此,我们应该谨慎地将这些结论外推到那些没有重大风险因素的人身上。临床医生应该意识到,接受强化降压计划的患者可能有更高的AKI风险,但对于心血管风险高的患者来说,死亡率益处仍然是值得的。

-由Swapnil Hiremath,AJKDBlog撰稿人。跟着他@hswapnil

查看Rocco等人(需要订阅),请浏览AJKD.org

标题:收缩压干预试验(SPRINT)中强化血压治疗对急性肾损伤事件的影响
作者:号罗科K.M.水槽,开出洛瓦托,测向Wolfgram,结核病Wiegmann, B.M.墙,k . Umanath f . Rahbari-Oskoui交流波特,r . Pisoni石球刘易斯J.B.刘易斯,摩根大通(J.P.鞭笞,洛杉矶卡茨A.T. Hawfield,星河的哈雷,联邦调查局弗里德曼,摩根大通(J.P.德怀尔体育Drawz, m . Dobre A.K.张,司令部坎贝尔,Bhatt, s . Beddhu P.L. Kimmel, D.M. Reboussin,通用汽车Chertow代表斯普林特研究集团
内政部:10.1053 / j.ajkd.2017.08.021

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