造影剂肾病:真的存在吗?

对比剂肾病(CIN)自提出以来,在文献中出现了许多不同的定义1954年首次报道.它通常被定义为在没有其他原因的情况下静脉注射碘造影剂后肾脏功能的急性下降。为了研究目的,经常使用血清肌酐(Scr)高于基线值≥25或50%的定义。患者通常表现为对比剂暴露后24-48小时Scr急性升高。可控硅通常在3至5天达到峰值,然后在7至10天返回基线值。急性肾损伤(AKI)在大多数情况下是非少尿,尿分析常显示颗粒型、小管上皮细胞和少量蛋白尿,但在许多情况下可能完全无症状。由于传入血管收缩,大多数但不是所有的病人表现出低的钠排泄。如果使用对比剂后出现典型的病程,CIN的诊断往往是明显的。

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从图片Shutterstock/盘古绿洲

已知CIN的危险因素可分为与患者相关的(潜在CKD、老年、女性、糖尿病、蛋白尿、血管内容量减少、心输出量减少和联合使用肾毒性药物)和与手术相关的(增加造影剂剂量、72小时内多次手术,动脉内给药,以及使用的造影剂类型)。从病理生理学的角度来看,造影剂通过诱导髓质缺氧(肾内血管收缩,血液流变学改变,渗透负荷)导致肾病,这导致活性氧的产生以及直接的肾小管毒性。

文献中描述的预防策略包括:选择造影剂(非碘、等渗)、剂量给药、药物治疗、血液透析和血液透析过滤,以及避免与其他潜在肾毒性药物共同给药。

尽管如此,2017年AMACING试验结论:“根据目前的临床实践指南,在预防造影剂肾病方面,没有一种预防方法比静脉水化更优,更节省成本。”无可否认,这项研究存在几个问题。从那时起,多年来对数据进行的无数元分析也得出了相反的结论。也有一些出版物质疑CIN的真实存在。

最近的一次AJKD实际上Rudnick等人(免费至2020年2月29日)是为了庆祝选择碘对比剂作为决赛选手韦德国际官网网址NephMadness 2018。

Rudnick等人提供一个全面的文献综述,强调不同研究的显著异质性,以及他们的优势和局限性。考虑到混杂协变量的不平衡和研究人群之间的选择偏倚,作者指出“确定静脉造影剂后CIN的理想方法是对接受CT或不接受造影剂增强的患者进行随机对照试验(RCT)。”从而确保在组和非偏置随机之间平衡的共病条件。出于伦理和后勤方面的原因,这类随机对照试验不太可能进行。认识到这些局限性,一些使用倾向评分匹配方法的研究如下表1所示。

从表1Rudnick等人AJKD中华全国肾脏基金会。

现有证据表明,在egfr≥60 mL/min/1.73 m的患者中,静脉注射造影剂后CIN的风险可以忽略不计2.或轻度肾功能下降(egfr为45-59 mL/min/1.73 m)2.).egfr < 30 mL/min/1.73 m的患者似乎也很清楚2.尽管倾向评分研究结果不一,但静脉注射CM后CIN的风险最大。

总之,,Rudnick等人提出几个建议:

  • 单一的eGFR测定不应该是造影剂暴露后AKI风险分类的唯一基础。对于egfr为30 - 45 mL/min/1.73 m的患者尤其如此2.egfr < 30 mL/min/1.73 m2.. 同样重要的是,患者在暴露于造影剂之前有一个稳定的Scr水平。医生需要考虑患者个人独特的CIN风险因素,并平衡暴露后的风险和收益。
  • 团队合作是最重要的。放射科医生和订购CT的医生之间的讨论,关于需要进行造影的附加临床价值。
  • 在CIN高危患者中,替代非碘对比研究(使用新型钆造影剂的超声或MRI造影剂)应该考虑因为它们可以提供足够的诊断信息,同时消除肾毒性的风险。
  • 在CIN高危患者中,对比增强成像研究被认为是绝对必要的,重要的是通过盐水水化和减少对比剂体积的技术提供肾脏预防措施。
  • 需要进行更充分有力的倾向评分研究EGFR<45 mL/min/1.73 m的患者2.无论是否患有糖尿病,都需要进一步明确这些假定高危患者发生CIN的真实风险。

那么,CIN存在吗?这个词renalism这个词是由格伦·瑟托博士提出的@gchertow指由于担心AKI风险而未能对CKD患者进行适当的诊断/治疗干预。如果接触造影剂的益处远远大于最小风险,那么对造影剂肾毒性风险的厌恶是不合适的。

Steven Weisbord博士没有重复这些结论@史蒂文韦斯堡在2017年ASN肾脏周发表了这篇精彩的总结:

经许可复制自@史蒂文韦斯堡

-由特里沙·帕特尔(PGY-2,UIC/Advocate Christ医疗中心内科),AJKDBlog客座撰稿人,以及埃德加Lerma@edgarvlermamd, AJKD社交媒体顾问委员会成员。

查看Rudnick等人(免费至2020年2月29日),请访问AJKD.org

标题:对比剂肾病与静脉注射对比剂的争议:风险是什么?
作者:Michael R. Rudnick, Amanda K. Leonberg-Yoo, Harold I. Litt, Raphael M. Cohen, Susan Hilton, Peter P. Reese
DOI:10.1053 / j.ajkd.2019.05.022

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