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选拔委员会成员:Ibironke Apata

Ibironke Apata是肾部助理教授埃默里大学医学院的亚特兰大,佐治亚州。她是一个肾脏透析的顾问团队在疾病控制和预防中心。她的公共卫生工作重点是预防感染和抗生素管理在透析设置。

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特别感谢马克·弗里德曼和雷蒙德·a·Strikas疾控中心,两人提供有价值的输入。

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作者:帕斯卡尔Khairallah@Khairallah_P

帕斯卡尔Khairallah完成一般肾脏学奖学金,目前正在追求一个肾移植奖学金哥伦比亚大学医学中心。她感兴趣的是骨矿物之间的关系紊乱和血管健康的病人和post-kidney移植。

竞争对手的疫苗

接种流感疫苗vs肺炎球菌疫苗

活疫苗在移植vs没有活疫苗移植

乙型肝炎的成功故事
乙肝疫苗接种是确定在任何竞争领先者提及疫苗接种和肾脏疾病。Neph韦德国际官网网址Madness高管团队认为最好突出乙肝疫苗接种的令人印象深刻的成果,同时保持我们关注其他新兴的疫苗接种策略拯救生命的肾病患者。

什么是乙肝疫苗接种和肾脏学的故事吗?
首先,你必须看看病毒本身。乙型肝炎病毒(HBV)是高度传染性,可以在表面上存活长达7天。这使得它成为了一个严重威胁在血液透析(HD)患者暴露于透析设备定期。在血透患者中乙肝病毒暴露特别关注,因为60%的感染成为慢性感染患者透析,与慢性健康个体的不到10%。

在1970年代,乙型肝炎病毒的流行在血液透析患者透析人员达到7.6%和0.9%,分别。结果,美国疾病控制中心(CDC)介绍几个感染控制策略来减少透析设备的乙肝病毒传播的风险:

• 到1983年,隔离患者积极的乙型肝炎表面抗原(HbsAg)患者负HbsAg的结果
• 检测乙肝病毒通常在透析病人
• 消毒透析设备

这些努力导致降低乙肝病毒流行至2.4%的病人在透析和透析设备人员的0.6%。

在1980年代,介绍了乙肝病毒疫苗,成为最好的防御线在这个人口乙型肝炎病毒感染。因为这些乙肝病毒的实现控制实践,只有一项已发表的HD-related乙肝病毒传播的案例(2016)。

皮内注射(ID)的使用管理乙肝病毒疫苗可以提高血清转化速率。在一项研究中,每周ID乙型肝炎病毒疫苗接种8周,与肌内接种疫苗(IM)在周1和8,血清转化速率两个月后完成疫苗接种为ID管理课程是79%,比40%,即时通讯管理。到10个月,55%的人收到了IM疫苗(相比只有25%的人接受了疫苗ID)失去了保护性抗体,定义为anti-HBs效价> 10 IU / L。然而,目前还不清楚如果机制更有效的ID接种疫苗注射的累积效应,或不同的给药途径。

因为乙肝疫苗的血清转化,以应对低得多在结束阶段肾病(ESKD),最好是早接种疫苗。CKD的进步,血清转化,以应对乙型肝炎病毒疫苗系列的利率降至50%病人在透析需要更高的剂量。因此,这两个我们和英国的指导方针推荐高剂量/更高频率的疫苗接种程序对透析患者(PD或者HD)。

乙型肝炎病毒疫苗接种疫苗是一个主要的成功故事,提高透析治疗的患者的结果。疾病预防控制中心免疫实践咨询委员会(ACIP)建议所有病人在透析得到流感和肺炎球菌疫苗。然而,我们的成功,这两种疫苗是次优的。让我们来看看!

接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种

接种流感疫苗

接种疫苗的好处在透析病人对抗流感已经充分展现出,就是明证25%decreased的死亡率在HD患者和减少34%的死亡率PD病人。因此,肾脏科医师和透析设备是常规检查的一部分管理流感疫苗对透析病人。因此,流感疫苗率稳步增加,71%的透析治疗的患者(医疗保险参与者)和医疗保险索赔2015 - 2016赛季期间接种流感疫苗。

另外削弱免疫系统的结果在一个受损的免疫反应接种疫苗,这样透析人群的seroprotection率与标准流感疫苗是一般人群的60%(47% vs 81%)。病人在透析显示,60岁以下的人更好的血清转化利率相比患者透析那些年龄超过60岁,尽管他们的血清转化速率仍然较低比non-dialysis人口。

高剂量的流感疫苗:代价值得吗?
病人在透析适应不良的先天和适应性免疫系统,使他们容易受到流感及其并发症。年代战略研究,以提高病人的免疫反应透析改善血清转化利率是必要的。高剂量的流感疫苗首次在2010 - 2011年流感季节(大剂量流感疫苗包含4次流感抗原剂量标准流感疫苗)。2014年,一个随机临床试验65岁及以上的成年人的普通人群表明,那些接受高剂量流感疫苗减少流感疾病比那些接受标准剂量的流感疫苗。因此,一些研究者开始使用高剂量的流感疫苗对所有病人透析以促进seroprotection率。

事实上,在一项观察性研究,收到高剂量疫苗相比标准剂量四价的疫苗与少(几乎)住院治疗(HR 0.93;95%可信区间0.86 - -1.00;P = 0.04)患者在透析在2016 - 2017年流感季节。但大剂量流感疫苗不是与住院患者的发生率显著降低透析在随后的2015 - 2016赛季。引人注目,要么年疫苗减少死亡率。

一个研究利用美国肾脏数据系统(USRDS)数据来评估大剂量的流感疫苗的有效性和标准剂量的疫苗在225215名患者(65岁及以上)透析在2010 - 2015年流感季节。在这种观察研究,只有2.6%的病人在高清接受高剂量疫苗,全因死亡率和流感的风险——pneumonia-coded住院相似在病人接受疫苗。

这些研究帮助我们如何确定我们是否应该选择标准和高剂量的流感疫苗?不幸的是,他们不回答这个问题。标准剂量的大多数流感疫苗由疫苗在USRDS研究。此外,免疫接种流感疫苗后可能会持续一年以上。最后,可变性在每年的流感疫情的严重程度也很难准确评估疫苗的有效性,并可能会影响研究的结果比较疫苗。

的佐剂流感疫苗另一种选择是通过个人在美国,65岁或更老。的存在辅助MF59(水包油乳剂的角鲨烯油)提高疫苗的免疫反应。当给韩国患者透析(平均年龄56岁+ / - 12年),MF59-adjuvanted疫苗证明更好的免疫原性与标准剂量的流感疫苗。疫苗的有效性在减少住院尚未评估在CKD或透析人口。

基于现有的数据,不确定是否有重要的临床效益在患者透析中使用高剂量疫苗。鉴于其安全,为什么不使用大剂量疫苗在每个人吗?高剂量的流感疫苗成本超过标准剂量的疫苗,这可能导致更高的成本如果所有病人在透析接收他们。高剂量疫苗另外有更多的地方和系统性副作用(尽管所有次要的)。

肺炎球菌疫苗

肺炎是一个大问题在透析病人。事实上,USRDS 289210名患者的数据表明,21%的患者患肺炎的几率在一年内开始透析(基本上1 5),10%的接受PD,日历年1996 - 2001之间。事实上,利率的肺炎期间的第一年开始透析在HD PD相比高出59%。在接下来的6个月期肺炎诊断后,死亡率是每100(73年,每100(心血管住院率为65。

相比之下,死亡率接近15 / 100,白细胞数量和心血管住院率接近20 / 100的患者白细胞数量没有肺炎。这些数据支持需要保护病人在透析肺炎、肺炎球菌疫苗接种是这种努力的基石。

患者的肺炎球菌疫苗接种的利率慢性肾病和那些透析很低。的接种肺炎球菌疫苗在CKD患病率人群(non-ESKD)全国健康和营养调查(NHANES) 1999 - 2004范围在10 - 60%之间。

根据一项研究跨越2006 - 2015,透析人群,32%的患者有医疗保险索赔,接种肺炎球菌疫苗在透析开始后第一年,43%的人声称2年透析开始后,在5年之后,68%的人声称。肺炎球菌结合疫苗的利率13 (PCV13)疫苗接种已经增加缓慢,因为它在2012年被推荐。收到了2012年不到1%,相比2015年的7%。

正如CKD导致免疫功能不全的状态,被认为是一个条件CDC ACIP建议肺炎球菌疫苗给CKD患者尽可能早在他们的疾病。序言中提到的乙肝病毒和流感疫苗,CKD损害先天和适应性免疫系统,从而减少疫苗接种后血清转化速率。肺炎球菌疫苗的观察到同样的现象。不仅病人血清转化低利率,但至少根据一项研究(尽管受限于缺乏opsonophagocytic化验),他们有一个抗体效价快速下降年代早在疫苗接种后一年。

目前有两个批准肺炎球菌疫苗:

1. Prevnar 13或PCV13包含13个不同的肺炎链球菌血清型;
2. Pneumovax 23或PPSV23包含一个额外的11种血清型。

他们之间,他们有12个共同抗原。两种疫苗的管理提供了更好的保护对抗肺炎球菌肺炎。下面的图和表总结了推荐CKD患者的肺炎球菌疫苗接种程序。

的空间是有多大的改善时,接种肺炎球菌疫苗管理CKD患者透析。新策略来提高免疫原性也需要。将流感疫苗和肺炎球菌疫苗晋级第二轮吗?这可能是最难以预测的对位NephMadness比赛的日期。韦德国际官网网址为什么,你问?看看下面的图:

利用2005 - 2006年的数据,债券等评估之间的联系接种季节性流感疫苗和肺炎球菌疾病和透析患者的全因死亡率。PD和HD 36966年病人在透析了大于1年,与已知的免疫状态、流感和肺炎球菌疫苗都是独立与全因死亡率的减少(调整风险比与不接种疫苗:0.76 (95% CI, 0.71 - -0.82)流感和0.81 (95% CI, 0.70 - -0.93)肺炎球菌病本身)。疫苗添加剂,降低全因死亡率相比每个单独(调整风险比与不接种疫苗:0.65 (95% CI, 0.61 - -0.70)为接种疫苗)。

活疫苗在移植对没有活疫苗移植

美国移植协会(AST)传染病社区的实践使以下建议关于疫苗接种前后器官移植:

理想情况下,v接种情况应仔细评估在移植前的时期。任何缺乏疫苗应完成时间为移植病人上市。尽管明确建议从多个社会强调疫苗的重要作用,移植受者保持under-immunized, pre -和移植后的时期。

在一个单中心研究362名患者肾移植等候名单上的2010年至2014年间,36%的人完成了Pneumovax疫苗接种,55%收到一个接种流感疫苗,收到了带状疱疹疫苗7%,只有3%的人有一个记录破伤风疫苗。那些目前接受透析有更大的几率获得乙肝病毒和肺炎球菌疫苗候选名单上的人,但不是在透析。

白种人和收到其他疫苗Pneumovax疫苗接种与更高的利率相关的因素。在1352年肾移植受者在三个医疗组织在美国从1995年到2005年,43%的人接种流感疫苗在流感季节前肾移植和51%在第一个完整的流感季节post-transplantation接种疫苗。

最后,只有69%的543年器官移植受者(477 139单器官移植和干细胞移植受者)来自美国、加拿大和西班牙承认与流感A或B之间的2010年和2015年流感免疫接种年内他们承认。

作为讨论的第一个比赛,肾脏疾病的患者,特别是那些接受透析,降低血清转化利率以应对疫苗。此外,他们失去了免疫力比没有肾脏疾病患者。因此,即使研究者确保病人得到适当的疫苗,即使抗体滴度足够的移植前评估期间,患者可能会失去免疫力的时候他们移植。因此,患者可能需要免疫post-transplantation。

病人可以活疫苗post-transplantation还是局限于灭活疫苗,疾控中心所显示ACIP建议?

西布莉的评论GHOSSEIN:
一盎司的预防胜过一磅治疗——接种疫苗!接种疫苗!接种疫苗!

活疫苗在移植

首先,重要的是要认识到使用生活疫苗功能移植患者是有争议的。他们已被列入禁忌因为导致传播疾病的风险免疫抑制状态。不与活疫苗接种移植受者被认为是可接受的多年实践,普遍的看法是,他们将通过群体免疫保护中等到高在一般人群进行疫苗接种。

但这个问题近年来发生了改变,在2007年,反对接种运动开始获得牵引力,到2013年,麻疹疫情出现。从那时起,全球麻疹病例增加更多的麻疹病例报道,全球2019年比2006年以来的任何一年。流行性腮腺炎暴发和水痘暴发与类似的频率发生。外地患者移植受者不再受传染,疫苗可预防的疾病。

没有高质量的研究建立活疫苗的安全性在成人器官移植受者。一个系统综述64年发表的试验、观察性研究和案例报告旨在评估现场的安全接种疫苗在免疫功能低下的患者,包括那些与实体器官移植系统回顾enc年代。ompassed来自18个国家的21082名患者。其中,339名患者实体器官移植,其中62是肾移植受者收到MMR,水痘,黄热病,卡介苗疫苗post-transplantation。地方和系统位的疫苗相关不良反应观察61年的339(18%)实体器官移植受者。这61的不良反应,16(339年总数的4.7%)与疫苗相关的感染,有14的16个发展中水痘水痘疫苗接种后2 - 8周内。在所有的14个发达水痘患者,水痘温和的,没有长期并发症。其他两个患者感染了短暂的肿胀流行性腮腺炎免疫后腮腺腺体。水痘疫苗接种后三个肝脏器官拒绝被报道。值得注意的是,所有的不良反应在肝,肠,和心脏移植受者。没有被报道在62年肾移植患者。

尽管缺乏强有力的证据支持在肾移植受者,活疫苗的安全性小儿移植共识会议提供一般指导方针,可以外推到成人移植的人口。

• t细胞消耗剂如anti-thymocyte球蛋白或阿仑单抗用于感应或拒绝治疗的一些事件可以产生持久的影响t细胞post-transplantation至少1到2年。活疫苗因此才推荐至少一年的时间自从上次与这些药物治疗。这些建议延长新生物制剂导致t细胞功能障碍不明的持续时间。
• 集也拒绝接受高剂量的免疫抑制药物。因此,它是建议活疫苗至少保留2个月后拒绝治疗。
• 巨细胞病毒与eb病毒感染通常反映了一个国家的t细胞功能障碍。因此,活疫苗应该推迟到这些感染已经解决。
• 研究建立在患者使用活疫苗的安全性得到了霉酚酸酯或利妥昔单抗是缺乏。

即使病人最近没有拒绝,没有感染,并且几年post-induction,他们应该为了接受活疫苗临床稳定。重要的是,他们维护免疫抑制方案应该是稳定的。根据儿科共识会议,他克莫司槽水平应保持低于8 ng / mL,和环孢霉素水平应保持低于100 ng / mL。如果对强的松,剂量应小于20毫克/天。

有显著的知识空白领域的疫苗接种前和后肾移植:

• 当我们应该评估免疫状态和疫苗接种浓度pre-transplantation吗?
• 什么级别的灭活疫苗免疫抑制是安全管理?
• 哪些活疫苗安全吗?
• 的最佳时间是什么管理疫苗后利妥昔单抗和新型免疫抑制剂?
• 我们应该多久检查浓度post-transplantation吗?
• 升压剂需要post-transplantation吗?

没有活疫苗移植

各种形式的灭活疫苗:病毒杀死了所有的有机体,重组病毒,亚基或split-virus类毒素,多糖,多糖protein-conjugate疫苗可用于肾移植受者。毫无疑问,团队没有活疫苗移植的咒语是直接由疫苗引起疾病传播的风险远比它可能带来的免疫力。尽管我们看到麻疹,腮腺炎的复苏,他们只是发生在孤立的集群。当前的风险/效益比是坚定的风险当谈到生活疫苗。因此,团队没有活疫苗NephMadness无疑是球队击败。韦德国际官网网址

几个因素和临床情况下影响疫苗的时机。诱导免疫抑制治疗后,接种疫苗的免疫反应会迟钝。因此,一般推荐推迟接种疫苗至少6个月post-induction的免疫抑制。同样,病人定量b细胞缺陷谁正在接受利妥昔单抗,其他anti-B细胞抗体或免疫球蛋白治疗不应该接受灭活疫苗,直到至少完成后6个月的治疗。这个建议反映担心疫苗的有效性低的定量或定性的T - b细胞缺陷。灭活疫苗接种的效果超过6个月后诱导治疗或b细胞靶向治疗,或在任何时候新的免疫抑制剂后,是不可预测的。因此,测量抗体滴度的确定需要的助推剂。

此外,疫苗的功效在肾移植受者可能受到维护免疫疗法,他们正在接受的类型。以往的研究建议患者用药可能更高的血清转化速率与环孢霉素。在最近的一项研究中,器官移植收件人在mTOR疫苗反应较低比接受者接收环孢霉素,霉酚酸酯或皮质类固醇。

流感疫苗是上述规则的一个例外。流感带来这样的高发病率和死亡率移植受者,建议疫苗早在1月post-transplantation大流行情况早在3个月post-transplantation如果移植发生在流感季节。一些研究也引起了关注,流感疫苗的管理这么早post-transplantation会导致免疫upregulation和的发展新创供特定的抗体。不过,跟踪研究表明,疫苗d不是增加排斥的风险器官移植的人口。事实上,接种流感疫苗的管理在第一年post-transplantation导致较低的同种异体移植物损失和死亡。Pneumovax 23疫苗不显示诱导一个alloresponse在肾移植受者和,因此,是不与排斥。

最近,已经有越来越多的兴趣预防带状疱疹因为发生率明显高于带状疱疹感染的免疫力低下的个人与免疫活性的个人。2017年,美国食品药品管理局批准Shingrix预防带状疱疹的成年人≥50岁。Shingrix是non-live重组亚单位疫苗,第一带状疱疹疫苗,可以给人免疫功能不全的。疫苗显示承诺121年骨髓移植病人,导致好的血清转化速率与阳性滴度持续至少一年接种后。一个病人患肺炎的疫苗后105天;这个事件被认为是与疫苗相关的和是唯一的记录不良事件。

最近,其研究结果发表在observer-blind阶段3,随机,安慰剂对照,多中心试验,在9个国家进行的2014年3月至2017年4月,评估Shingrix在肾移植受者的免疫原性和安全性。在参加研究的264名患者(132收到Shingrix, 132收到了安慰剂),80%的受惠者发展足够的疫苗反应率。接受疫苗的人中,87%报道本地站点疼痛,49.6%报道肌痛,16%报道发烧(8.3%,相比安慰剂组分别为23.5%和3.8%)。在整个研究中,4(3.0%)和7 (5.3%)biopsy-proven拒绝发生在Shingrix和安慰剂组,分别。每组4个(3.0%)患者肌酐增加了研究的终结。这项研究的结果是有前途的,但还需要更大的和长期的研究来证明Shingrix在肾移植受者的安全。

——这个地区执行团队成员:马修的火花,AJKD社交媒体顾问委员会成员。跟着他@Nephro_Sparks。

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