据报道，亚洲国家的慢性肾脏疾病(CKD)患病率在世界上名列前茅，截至2016年，已成为主要死亡原因之一。菲律宾尤其经历了透析患病率的大幅上升增长了400%在过去的十年里。事实上，肾衰竭(和早期CKD)已经成为住院治疗的主要原因之一，现在是该国第十大致死原因。尽管患病率很高，但不幸的是，它仍然是一种低优先级在大多数中低收入国家。

当我读到唐等发表在ajkd.在透析护理和资金方面，我不禁回想起我作为肾脏病研究员的经历，并将我国肾衰竭和早期CKD患者的医疗保健状况与我们的邻国进行了比较。

Table 1 from Tang et al, AJKD © National Kidney Foundation

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表1来自唐等，ajkd.©国家肾脏基金会

我被带回到十一月的一个阴沉的早晨。当时是凌晨5点，我醒来时，手机铃声不断。内科住院医生为吵醒我而道歉，并问他是否可以就一位患有ESKD的患者进行维持性血液透析进行咨询。在此之前，我已经接待了7位因各种投诉而来急诊室的血液透析患者的会诊:

1. 归因于6个月前血液透析（HD）的非隧道中央线导管（HD） -这可能是令人震惊的，但是，遗憾的是，由于有限的财务状况，我们的一些患者无法承受永久性的访问，因此慢性非隧道导管并不罕见
2. 呼吸困难，胸痛
3. 呼吸困难，恶心和瘙痒症
4. 上消化道出血
5. 心包积液
6. 感觉中枢下降
7. 来自另一种疑似导管相关血流感染的发烧

但这次早上5点的咨询是不同的。她70多岁了，是个开朗、有耐心的女人，她的两个十几岁的孙子孙女把她带到急诊室，因为她的水肿从她的脚开始，一直到她的腹部。这位病人坐轮椅，无法承受自己身体和双腿的重量。你可以感觉到她呼吸困难，因为她每说几句话就会停下来回答我的问题，但尽管我一再催促，她还是坚持说她感觉很好。她的颈部也有一个非隧道式颈内导管。她开玩笑地称它为她的手机天线，这样她就可以给当时在游轮上工作的孩子们打电话。我问她是什么时候放的，但她不记得了。我问她上次透析是什么时候。她再次表示她不记得了，但她的孙子很快回复说那是两个月前的事了。

在这一点上，我在24小时内收到了8个新的会诊-所有的病人都错过了他们的HD治疗。尽管他们的症状各不相同，但他们都分享了一个故事:那是年底，这意味着他们已经用完了菲律宾健康保险公司提供的90次免费HD治疗，无法负担余下的治疗费用。

作为菲律宾总医院的一名研究员，令人悲伤的事实是，这是我们的病人普遍面临的困境。国立大学医院位于首都马尼拉，是菲律宾主要的转诊中心之一，每年为60多万病人提供护理，其中大多数是来自全国各地的贫困菲律宾人。

在他们的观点中,唐等从中可以看到许多亚洲国家在卫生保健政策、执行、资源可用性和分配方面的差异。直到20世纪90年代初，在马来西亚、泰国和菲律宾等国家，政府对肾脏替代疗法的补贴几乎是闻所未闻的，在孟加拉国和柬埔寨等国家，这仍然是闻所未闻的。

进入透析设施有所改善;然而，由于私营部门和非政府组织管理的更快的成长设施，治疗摄取的差异仍然显而易见。与农村地区相比，在城市地区，在城市地区也更容易获得护理。这是在日本，中国和印度等几个国家。

香港、日本和韩国等中上收入和高收入国家能够提供几乎全覆盖的透析治疗。日本、新加坡和韩国也采取了不同程度的共同支付模式，以便能够为本国人民提供适当的医疗服务。通常情况下，患者也可以自由选择肾脏替代治疗(KRT)方式;泰国和香港已经成功实施了腹膜透析优先政策。

Table 3 from Tang et al, AJKD © National Kidney Foundation

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表3来自唐等，ajkd.©国家肾脏基金会

在菲律宾等中低收入国家，情况并非如此。在菲律宾，根据可获得的资金情况，仅对KRT提供部分支持，即便如此，用于药物的卫生支出仍基本上是自费的。还实施了一项腹膜透析优先政策，但并不成功，尚未充分探讨其中的因素。

Percentage distribution of type of renal replacement therapy modality used by ESRD patients, by country, in 2015. Taken from 2017 USRDS Annual Data Report, AJKD © National Kidney Foundation

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ESRD患者使用的肾替代治疗方式的百分比分布在2015年。图11.12从2017 USRDS年度数据报告

血液透析仍然是大多数亚洲国家最常见的模态。尽管肾衰竭患者越来越多，但血管接入护理仍然是次优。这在印度尤为明显，其中> 90％的患者在透析中开始透明导管，血流感染结果增加。在柬埔寨，血管进入创造成本1至1.4亿kHr（约250-350美元，或柬埔寨平均家庭收入超过20％），如果为紧急血液透析进行，费用额外的400万KHR（约100美元usd）在治疗之上。大多数其他低收入国家都有类似的成本。

卫生政策的这些变化表明，不同亚洲国家在透析患病率和获得护理方面存在显著差异。的角度来看唐等也探讨了肾科医生数量和KRT患者之间的关系。他们强调了“反向现象”的概念，这反映了一个国家可用肾病医生的数量和获得治疗的机会不匹配。例如，在泰国，某种形式的KRT的患者患病率为85,848人，在菲律宾为32,077人。泰国每百万人口的肾病医生是菲律宾的1.4倍，但菲律宾每千名接受KRT的患者的肾病医生是菲律宾的4倍，这可能反映了与泰国和任何其他亚洲国家相比，菲律宾接受KRT的患者比例要小得多(见图2)。这可能进一步反映了菲律宾肾脏疾病的高负担，以及需要更好的CKD诊断和预防方案。

Number of nephrologists in different Asian regions, expressed as number per thousand kidney replacement therapy (KRT) patients (wide bars) and number per million population (thin bars). Figure 2 from Tang et al, AJKD © National Kidney Foundation

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亚洲不同地区的肾病学家人数，表示为每千名肾脏替代治疗(KRT)患者人数(宽条)和每百万人人数(细条)。图2从唐等，ajkd.©国家肾脏基金会

在我的前几个月的奖学金期间，目睹这种复杂的现实难以弥补。Instead of preparing patients for a smooth transition to KRT, I’ve lost count of how many times I’ve found myself scrambling to provide life-saving treatment in the emergency room, obtaining consent for HD from families for their loved ones – who were usually intubated, severely acidotic, comatose or in status epilepticus from severe uremia.

这一年开始的时候，我是一名乐观的、相当有进取心的医生，与我的病人不断突破界限。我后来了解到，如果我真的想帮助治疗他们，管理就不仅仅是他们的pH值、钾或碳酸氢盐值，而是依赖于了解与他们的疾病有关的社会经济因素。根据我的经验，这意味着要面对困难的问题。如果我们开始HD，让病人回家，他们能负担得起每周三次甚至两次往返中心HD的交通费用吗?他们能负担得起永久性血管通道或维持药物吗?开始血液透析是否意味着减少了他们家庭用于孙辈教育的储蓄?

我发现自己在和我的第八位病人讨论所有这些问题。她六个月前被送到我们医院，在急诊室因严重代谢性酸中毒引起的感觉压抑和呼吸困难而插管。这是她第一次做健康咨询。她是在她女儿的同意下开始接受HD治疗的，她的女儿是她目前两个孩子的母亲。她醒着被送回家，起初情况有所好转，但几个月过去了，一个问题接着一个问题。

她负担不起动静脉瘘造瘘手术，虽然政府可以资助，但我们医院有4个多月的等待名单。如果她想要早点完成，她就必须支付额外的费用，她不愿意从孙辈的学费中扣除。她因为多种原因进出医院——肺炎、导管相关的血流感染、错过血液透析治疗导致的液体过多——最后，在她的微笑下，她表达了她的痛苦和疲惫。到那时，我的一天才刚刚开始，但我也感到累了。

唐等概括了目前大多数亚洲国家在提供KRT方面的进展(和不足)。它让我们一窥自己与他人相比做得如何。探索在每个亚洲国家不同的社会经济背景下获得透析和移植的差异，以及自费医疗支出的负担是未来应该探讨的一些其他方面。

事实上，亚洲许多国家已经作出了很大的改变，以推动肾脏疾病的保健政策向前发展。政府扩大了对KRT的补贴。已经设立了储备基金来保护经济上贫困的人。还探讨了公私伙伴关系。但是，也许，在未来的几年里，重点可能需要转向预防计划，提高疾病意识，覆盖药物，扩大器官捐赠和移植，以减轻慢性肾脏疾病的负担，提高生活质量。

- Isabelle Dominique V. Tomacruz准备的帖子，@DTomacruzMD， ajkblog Guest Contributor，由比阿特丽斯p康赛普西翁＠kidneybea_n.．

查看唐等(需要订阅)，请浏览AJKD.org．

标题:亚洲透析护理和透析资金
作者：Tang s.c.w, Yu x.a, h.c.chen, n.a Kashihara, h.c.park, A. Liew, B.L. Goh, M.G.C. Nazareth, S. Bunnag, J. Tan, V. Lun, A. Lydia, S.K. Sharma, E. Hoque, A. Togtokh, M. Ghnaimet, V. Jha
DOI：10.1053 / j.ajkd.2019.08.005