高会比低好吗?靶向磷酸盐的试验

磷酸盐很糟糕,对吧?

随着肾功能下降,磷酸盐排泄量下降。血清磷酸盐水平升高,导致甲状旁腺激素(PTH)增加并降低磷酸盐。磷酸盐内稳态得以实现,尽管在较高的PTH权衡下。一旦肾小球滤过率(GFR)当达到极低水平时,情况变得更加复杂,因为较高的甲状旁腺激素并不能真正帮助无功能的肾脏清除磷酸盐。骨骼开始溶解。血管钙化。修复高磷血症级联肯定是有益的,对吗?

观察性文献表明答案是肯定的。例如,一项分析报告说,磷酸盐水平越高,死亡风险越高(块等贾森2004).即使是系统的回顾(Palmer等人日本汽车制造商协会2011年,所有观测到文献中报告磷酸盐含量增加18%的死亡风险较高。磷酸盐是A.毒药根据下图,磷酸盐似乎是所有邪恶的根源。

图3来自Komaba等人国际肾脏协会©国际肾脏学会

所以,所有主要的指导方针都建议我们应该用任何可能的方法来降低磷酸盐水平,这并不奇怪。

NKF:国家肾脏基金会,DoQi:透析结果质量倡议,Kdoq:肾脏疾病结果质量倡议,CARI:照顾澳大利亚和纽西兰人肾损害,CSN:加拿大肾脏学会,KDIGO:肾脏疾病改善全球结果

看起来更深 - 我们真的知道磷是坏吗?

注意证据的等级。它告诉你一个简单的事实;没有审判来决定这些决定。为什么这很重要?因为实现血清磷酸盐并不能告诉你任何结果打算靶向磷酸较低。考虑磷酸盐较低的许多可能的方法和机制,磷酸盐不良结果之间的潜在混杂性:

如果检验文献审查,实际证据非常等离成。在随机试验的另一个系统审查中(Palmer等人ajkd.与安慰剂相比,任何磷酸盐粘合剂的获益都不显著。

注意最后一行,与安慰剂相比,显示缺乏磷酸盐结合剂的显著益处。图2从Palmer等人,ajkd©国家肾脏基金会

无论如何,我们如何获得磷酸盐?

有很多种方法,一种比另一种更麻烦。我们从饮食限制开始——少吃生活中所有好的东西。没有冰淇淋和奶酪。不再吃肉,也不再吃坚果。不要再喝软饮料了。不再有通常含有磷酸盐添加剂的烘焙食品和快餐。加上钠和钾的限制,剩下的就是无盐饼干。

下一步是添加磷酸盐粘合剂。将它们添加到你吃的每一餐中;咀嚼它们作为你吃的食物的调味剂。磷酸盐粘合剂增加了药片的负担,以至于它们占透析患者服用的药片的一半左右(Chiu等人cJASN2009))。增加了生活质量和成本,我们开始怀疑是否使这个数字降低真正值得。美国每年花费15亿美元的磷酸盐粘合剂(圣彼得等,ajkd.2018)。

如果你没有足够的时间,另一个选择是增加透析时间和频率。磷酸盐是一种具有复杂动力学的细胞内离子,不容易去除,因此需要更长的透析治疗时间(较低约1.6 mg/dL),从FHN试验中,短日透析的好处要少得多(约0.6 mg/dL)(Copland等人ajkd.2016)。毋庸置疑,更长,更频繁的透析未能失败演示改善生活质量(Jardine等人贾森2017)。

因此,总之,所有降低磷酸盐质量较低的所有方法,都增加了巨大的成本和药丸负担,并且真的没有越来越多的生活证明。尽管如此,一些知名的肾病学家表示,“从道德的角度来看,它似乎不可能将透析患者与缓和治疗延长的时间段进行安慰剂治疗。”(Drueke和Samley贾森2012).但现在我们先忽略这个,考虑一下数据。

这是可能的做磷酸盐靶试验?

两项试点试验表明,将患者纳入试验并随机分配到较低或较高的磷酸盐靶点是可能的,并且实现分离是可行的,没有巨大的伤害信号。在终末期肾病(TARGET)试验中的两个磷酸盐靶点(瓦尔德等人Cjasn.2017)将104名患者随机分为两个不同的目标,并在6个月内达到1.1 mg/dL(0.35 mmol/L)的差异。令人惊讶的是,自由化臂中磷酸盐粘合剂的中位剂量为0。零,零,无,无,无。在肾替代治疗(SPIRIT)试验中的血清磷酸盐干预(Bhargava等人BMC肾脏学2019年)104名患者注册,再次达到磷酸盐水平的类似分离。避孕药负担与较高的磷酸盐靶(中位数8丸/天与1丸/天)类似地降低,没有安全信号。现在到更大的结果试验。

磷酸盐和HILO试验

上文已经解释了终末期肾病(磷酸盐)高或标准磷酸盐靶点的实用随机试验的基本原理,以及最近的一项研究#肾脏试验讨论务实的试验。在接受血液透析(HiLo)的患者中,高与低血清磷酸盐靶点的实用试验是另一个大型试验,它在一些值得注意的方面有所不同。这两项试验的一个关键方面是,它们在本质上都是务实的,目的是招募更广泛的透析患者,不像药物资助的3期试验中通常看到的严密的纳入和排除。大多数针对透析患者的随机对照试验包括较年轻且共病较少的患者(Smyth等人JAMA国际医学会2019年),并不代表整个透析人口。这些试验旨在更加实用和支持临床结果,同时还测量患者报告的结果措施。

MACE:主要不良心血管活动,EQ5D-L:Euroqol仪器;有关成人的健康状生活质量的描述性系统,包括五个维度(移动性,自我保健,通常的活动,疼痛和不适,焦虑和抑郁症),每个陈述都有五个严重性水平那个维度。
*临床试验条目中未提及

这两种设计的主要区别在于聚类随机化方面。聚类随机化在这方面的潜在优势是什么看看这个#nephtrials博客帖子群集随机化试验设计的复杂性。然后让我们see磷酸盐控制如何作为干预。它不是一个规定的药丸(“po4控制<5.5 mg / dl”)并走开。它需要在肾病学家,透析护士和营养师的教育。此外,透析是一个非常社交的区域,患者彼此交谈。它是整个单位的文化,拥有统一的政策。干预从与患者与患者的一个对话扩散到同一单元中的其他谈话。这是HILO正在投注的内容。因此,“资格”标准之一是医疗主任,营养师和牵头管理员愿意参加。这是接近各个患者之前的先决条件。

此外,HILO还有一些其他重点方面有点小说,更值得了解更深深:

  • 资格广泛;所有维护血液透析患者在透析> 3个月和18岁上都可以包括在内
  • 虽然它是一个集群RCT,但它是一个将获得干预的个体患者,它不仅仅是“最小”的风险试验,但将同意各个患者,但通过平板电脑设备连接到基于网络的电子同意
  • 而不是案例报告表格,数据将根据通常测量和报告的实验室和事件自动收集数据

住院治疗很重要也很昂贵,死亡率是最重要的结果。因为这些事件相互竞争,所以我们使用层次模型来分析它们。

图4来自edmonston等,ajkd©国家肾脏基金会

结论

总之,在过去的几十年中徘徊在无知的荒野中(即,治疗数量而不是患者,在没有数据的情况下),我们终于采取了第一次停止步骤。做磷酸盐靶标的试验并不是不道德,这是不道德的在CKD中进行磷酸盐靶向试验。

-由斯瓦普尼尔水兵,ajkdblog贡献者。跟着他@hswapnil

查看edmonston等[开放式访问], 请拜访ajkd.org.

标题:HILO的设计与理由:接受血液透析患者磷酸盐管理的务实,随机试验
作者:Daniel L. Edmonston, Tamara Isakova, Laura M. Dember, Steven Brunelli, Amy Young, Rebecca Brosch, Srinivasan Beddhu, Hrishikesh Chakraborty, Myles Wolf
DOI:10.1053 / J.AJKD.2020.10.008

发表评论

%D.博客是这样的:
Baidu