新的总是更好的吗?阿哌沙班vs华法林与CKD进展

心房颤动(AF)是慢性肾脏疾病(CKD)患者中最常见的心律失常患病率近24.5%。这比一般65岁以上的成年人口高出2倍以上。事实上,那些患有晚期CKD (IV-V期)的人普遍患有心房纤颤高7%而GFR >为60 ml/min。这表明,与慢性肾病进展相关的房颤风险逐步增加。这种风险增加的根源在于三个主要机制:结构重塑、炎症改变和交感神经过度激活。

CKD的病理生理学有助于增加心房颤动的风险。特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活通过血管紧张素II诱导心肌细胞凋亡和反应性间质纤维化。这有助于心脏的结构重塑,从而增加心房颤动的风险。另一个潜在的机制是炎症标志物的升高,这导致细胞因子清除减少和抗氧化水平降低。事实上,问候研究显示C反应蛋白水平升高、AF风险和CKD III-IV期患者之间有统计学意义的关系。除了产生这些房颤的危险因素外,CKD还通过各种机制促进血栓形成。

Ng et al, AJKD © National Kidney Foundation

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图1从Ng等AJKD©国家肾脏基金会

由于两者都有促血栓形成的作用,抗凝是继发于CKD的房颤患者治疗的重要组成部分。历史上,华法林曾被用于CKD患者。然而,随着直接口服抗凝剂(DOACs)在21世纪初的问世,关于其在房颤患者中的安全性和有效性的研究越来越多(达比加群:重新量供应,rivaroxaban:火箭所致房颤apixaban:亚里士多德edoxaban:参与检测房颤TIMI 48).然而,将这些结果应用于CKD IV-V人群是有限的,因为这些研究没有包括肌酐清除率低于30 mg/dl的参与者。

Bansal et al, AJKD © National Kidney Foundation

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从表1邦萨尔等人AJKD©国家肾脏基金会

在最近的一次AJKD论文et al,惠特玛作者比较了服用华法林和阿哌沙班患者的CKD进展情况。这是一项回顾性队列研究,研究对象为2013年至2017年期间接受华法林或阿哌沙班治疗的超过12,000名CKD III-V期和房颤患者。不出所料,阿哌沙班的使用随着时间的推移而增加,从2013年队列患者的9.3%增至2017年的70.2%。从医疗保险和医疗补助服务中心的数据库中抽取患者样本,并将他们分为几个类别——如果他们是CKD、没有瓣膜病、没有肾衰竭的新患者。患者预后包括到CKD分期进展的时间或到肾衰竭的时间。数据通过诊断代码来跟踪他们的疾病进展。

Wetmore et al, AJKD © National Kidney Foundation

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从图4惠特玛等AJKD©国家肾脏基金会

历史上,根据AHA/ACC指南,尽管治疗指标较窄(因此需要密切监测),华法林被认为是相对安全的,适用于所有CKD分期的患者。它还与血管钙化和严重的华法林相关性肾病(WRN)有关,WRN的定义是在INR >3和肾小球出血的7天内血清肌酐升高>0.3 mg/dL。相比之下,阿哌沙班需要更少的监测和更少的药物相互作用。最近发表在内科学年鉴金等.显示直接作用的口服抗凝药物(DOACs)与患者较少的不良结局相关。然而,这并不只是在CKD人群中发生。此外,阿哌沙班更贵,而且在晚期CKD中可导致doac相关肾病。

值得注意的是,这项观察性研究有局限性。由于设计原因,本研究不包括代表65岁以下患者的人群。此外,它是基于低比例使用阿哌沙班的IV期和V期CKD患者。这可能会混淆结果,因为CKD进展得越快,华法林的使用和CKD进展之间可能存在相关性,而不是因果关系。由于因果关系和相关性都是关联类型,本试验表明华法林处方和CKD进展是相关变量。然而,为了得出华法林处方导致CKD进展的结论,阿哌沙班和华法林之间的匹配试验可能有助于建立因果关系。

尽管临床试验将澄清本研究提出的问题,但同样重要的是,这类研究为临床医生为患者提供华法林的替代品铺平了道路。阿哌沙班为AF和CKD患者提供了以患者为中心的药物治疗。

Wetmore et al, AJKD © National Kidney Foundation

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抽象的图形惠特玛等AJKD©国家肾脏基金会

-由Baani Singh (ajkblog客座撰稿人)准备的文章埃德加诉Lerma@edgarvlermamd, AJKD社交媒体顾问委员会成员。

查看惠特玛等,请访问AJKD.org

标题:阿哌沙班与华法林治疗非瓣膜性心房颤动的医疗保险受益人CKD进展
作者:James B. Wetmore, Heng Yan, Charles A. Herzog, Eric Weinhandl, Jorge L. Reyes, Nicholas S. Roetker

DOI:10.1053 / j.ajkd.2020.12.004

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