肾病学的药物疗法:从抗凝血剂到抗高血压

最近的AJKD核心课程从…起Vondracek等人处理药物治疗的广泛主题。在这篇文章中,作者讨论了基本原则,并对几种常用药物进行了全面概述,这些药物需要了解肾脏疾病患者的剂量调整情况。药代动力学和药效学是慢性肾病(CKD)患者药物选择和给药的重要考虑因素。有人说,“药代动力学”是指身体对药物的作用,而“药效学”是指药物对身体的作用。前者指药物吸收、分布、蛋白质结合代谢和消除的改变。

图1来自Vondracek等人AJKD全国肾脏基金会

表1来自Vondracek等人AJKD全国肾脏基金会

一个查询,临床医生在药理和药物剂量领域遇到的临床 - 特别是在肾功能下降的患者中 - 是“当时使用时使用的正确方程式?”现在提供的各种方程式以估计肾功能和不同组织给出的各种建议对这一难题增加了复杂性。应该注意的是,使用估计的肾小球过滤速率(EGFR)用于药物计量仍然存在争议,没有普遍接受的估计。作者注意到,当使用EGFR时,一些研究肾功能高估,特别是在老年人中。对于需要肾置换疗法的患者,“渗透性”通常需要调整药物给药。这受因素的影响,例如分布和蛋白质结合等因素。与腹膜透析(PD)相比,与间歇性血液透析(HD)相关的透析性更多。


以下是日常实践中常用的一些药物的简要但全面的文献综述,并强调了药物动力学和药效学的影响,因为它们特别适用于潜在CKD患者:

抗凝剂

根据最近的试验,抗凝剂已受到关注,但CKD G4-G5患者和透析患者中仍存在灰色区域,因为大多数试验在评估华法林和直接作用口服抗凝剂(DOAC)的疗效和安全性时排除了这些患者CKD患者发生非瓣膜性心房颤动(NVAF)、静脉血栓栓塞和中风的风险较高。

所有DOAC均通过肾脏排泄,达比加群(80%)最多,阿哌沙班(25%)最少。基于有限的数据和小型研究,建议NVAF患者在CKD G4-G5和血液透析中使用标准剂量的阿哌沙班(5mg BID)与华法林具有相似的疗效和更好的安全性。关于可注射抗凝剂,普通肝素(UFH)和阿加曲班在CKD G4-G5患者中最安全,因为它们主要由肝脏代谢和清除。

Vondracek et al, AJKD © National Kidney Foundation

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表2来自Vondracek等人AJKD全国肾脏基金会

表3来自Vondracek等人AJKD全国肾脏基金会

抗糖尿病药物

抗糖尿病药物已经发展到不仅用于治疗高血糖,而且对肾脏和心脏疾病也有保护作用。多年来,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)是减少CKD进展的主要治疗药物。许多添加钠-葡萄糖协同转运体-2抑制剂(SGLT2i)治疗合并或不合并糖尿病患者的CKD G1-G3的试验都显示了增加的益处。因此,美国糖尿病协会建议在患有糖尿病、CKD G1-G3和蛋白尿的患者中使用SGLT2i,以降低CKD进展、心血管事件或两者的风险。关于SGLT2i在CKD G4-G5中作用的数据仍然缺乏。

胰高血糖素样肽-1(GLP-1)激动剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂在心血管结局试验中显示,蛋白尿的进展有所减少,但对GFR或肾衰竭的影响尚不清楚。GLP-1激动剂和DPP-4抑制剂的优点是,它们可以通过适当的剂量调整用于CKD G4-G5。

Vondracek et al, AJKD © National Kidney Foundation

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表4来自Vondracek等人AJKD全国肾脏基金会

抗高血压药

诚然,肾脏疾病的降压治疗是一个广泛的话题。无蛋白尿的CKD患者的一线降压药为二氢吡啶钙通道阻滞剂(DP-CCB)和噻嗪类利尿剂。它们被用作单一疗法或与RAAS阻断剂一起使用。这个完成审判结果表明,ACEi和DP-CCB联合应用在减少心血管疾病和CKD进展方面优于ACEi和噻嗪。

与普遍的看法相反,数据表明,当GFR<30 ml/min/1.73m2时,噻嗪类利尿剂的疗效并未丧失,但应注意,当GFR<30 ml/min/1.73m2时,可能需要更高剂量才能达到治疗效果。

在CKD和蛋白尿患者中首选RAAS阻断剂,但需要考虑高钾血症的潜在副作用。CKD G4-G5患者持续或中断RASS治疗的效果存在争议。正在进行的开放标签随机对照试验(停止aci)将在这个话题上给我们更多的教育。

β受体阻滞剂通常是一种“附加疗法”,除非伴有心力衰竭或缺血性心脏病,它们可能是一线药物血液透析患者的高血压治疗阿米洛尔或丽思诺普利(HDPAL)试验与赖诺普利相比,其降压效果更好,心血管事件发生率更低。

盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs),安体舒通和依普利酮用于无高钾血症的难治性高血压患者。小型研究表明,与RAAS治疗相结合可减少蛋白尿,并可降低透析患者的心血管死亡率。在透析患者中比较安体舒通和安慰剂的试验主要的心血管不良事件仍在发生。在这一人群中,同样需要考虑可能恶化的高钾血症。


肾科医生在潜在肾功能障碍患者的不同药物的适当剂量方面发挥着关键作用。对于药代动力学、药效学和药物基因组学之间的相互作用,一个完整而彻底的理解是至关重要的,并且需要成为所有每天面对这些问题的临床肾病学家的知识基础。

–职位编制人尼卡·奥基弗夫(ajkblog Guest Contributor)和埃德加诉勒马@埃德加夫勒马德,AJKD社交媒体咨询委员会成员。

查看Vondracek等人, 请拜访ajkd.org.

标题:肾脏医药疗法原理肾病学报:核心课程2021
作者:Sheryl F.Vondracek、Isaac Teitelbaum和Tyree H.Kiser

内政部:10.1053 / J.AJKD.2021.02.342

核心课程中的文章旨在通过提供主题概述和引用关键参考文献,包括导致当前临床方法的基础文献,为肾病学学员提供专业核心主题的强大知识基础。

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