腹水患者的腹膜透析:它是一种选择吗?

在过去几年中,我的许多人患者都在近年来讨论的Vignette的镜像附近在实践中文章从Rajora等.已知患有丙型肝炎肝硬化、腹水和CKD3的患者表现为自发性细菌性腹膜炎,肾小球滤过率下降,原因是CKD进展或肝肾综合征。在患者等待肝(或可能的肝肾)移植时,开始进行血液透析,但由于低血压,超滤很难进行。由于该患者仍需要大量的腹膜穿刺,考虑腹膜透析(PD)是否可以一举两得?

肝病、门静脉高压和腹水患者有几个挑战,使传统的血液透析成为挑战。除了血流动力学使容量管理困难外,我们还经常处理凝血功能障碍、营养不良和脑病。PD可以提供血流动力学稳定性和腹水量的控制,但也带来了一些潜在的问题。感染风险、白蛋白丢失和随后的营养不良以及清除不良通常被认为是这些患者禁用PD的原因,但这些是理论还是实际与不良结果有关?

Box 1 from Rajora et al, AJKD © National Kidney Foundation

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箱1Rajora等AJKD©国家肾脏基金会

值得注意的是,在腹水上发起透析的所有患者,其中只有1%的人在PD上启动。这种低速率的主要驱动因素是关于营养和感染的担忧。由于合成减少,饮食摄入量不足,许多患有先进的肝硬化,腹水和肾功能衰竭患者已经营养不良,肾上腺炎患者已经营养不良,并且尿液不足,尿毒症不足。关于腹膜透析的明显关注是Pd流出物将仅导致更多的蛋白质损失。小队列研究产生了略微相互矛盾的结果;初始Pd流出物可能在蛋白质中更高,但这逐渐降低。另外,PD流体产生的腹内压力的增加可以计数器压力并减少腹水的形成。尽管存在理论风险,但总体而言,这些小患者组中的基线值没有显着变化。

感染怎么样?肝硬化的患者已经存在由于细菌易位引起的感染风险。留住导管的放置是否会产生另一个途径,以获得禁虫?再次,我们正在处理几项小队列研究,但绝大多数表明,与非肝脏控制相比,留置PD导管的放置不会赋予更高的腹膜炎率。一如既往地,严格的无菌技术是预防腹膜炎的最重要因素。

尽管这些令人鼓舞的数据并不排除与感染或营养不良有关的PD,但很少有研究比较肾衰竭和腹水患者中HD和PD的死亡率。在比较研究中没有观察到死亡率的主要差异。

Table 2 from Rajora et al, AJKD © National Kidney Foundation

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表2来自Rajora等AJKD©国家肾脏基金会

如果决定对腹水患者进行腹膜透析,没有太多的其他指导。基本上,对于导管的放置、初始填充量和腹水/流出量没有共识。然而,对于一小部分患者,PD可能是一种更好的透析方式。与HD相比,它提供了血流动力学稳定性,可能有助于更好的容量管理。在小型观察性研究中,尚未发现PD患者腹膜炎发生率较高和营养不良加重的问题。最后,PD并不影响移植候选,这些患者仍然可以接受肝脏或肝肾联合移植。综上所述,也许帕金森病在这个人群中比我们大多数人认为的更可行。

- 帖子准备蒂莫西·邱@Maximal_Change社交媒体编辑

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标题:腹膜透析在腹水患者中的应用综述
作者:Nilum Rajora,Lucia de Gregorio,Ramesh Saxena
DOI:10.1053 / J.AJKD.2021.04.010

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